一、为什么要推行职工医保门诊共济机制变革？

(相关资料图)

这变革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保基金是为化解职工群体的疾病风险而筹集的，包括统筹基金和个人账户。在医保制建立之初，统筹基金的功能定位是参保住院和门诊大病，个人账户基金是参保门诊小病。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性逐步凸显，主要问题是：由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，“有病的不够花，没病的用不了”。

而且近年来，部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。这次变革的中心就是从原来门诊医疗费用个人积累式保模式向基金共济式保模式转变。

按照我国相关要求，我省实施职工医保门诊共济保综合变革，通过变革个人账户计入方法，强化医保基金的统筹共济功能，充分发挥医保基金的效用。2023年1月1日起，太原市全面实施全省统一的职工医保门诊统筹制，参保职工去定点医疗机构门诊就诊，检查、治疗、购药都可便捷享受报销待遇，医保基金实实在在花到了有病的人身上，有效减轻他们的经济负担。医保制的建立就是通过大数法则、通过互助共济筹集资金，实现全体参保人员之间的“报团取暖”，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的、年轻的、收入相对高的人帮助生病的、年老的、收入相对低的人，发挥社保的再分配功能，促进共同繁荣。

二、实施职工医保门诊共济机制变革后，待遇参保提升体现在哪些方面？

一是门诊互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。变革前不报销的常见病、多发病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，在职职工每年统筹基金报销1800元、退休人员报销2000元，法规范围内报销比例达到50%以上，有效减轻普通门诊就诊费用负担。我市实施职工医保门诊统筹1个多月以来，已有20.4万人次参保职工在门诊就医购药享受报销待遇，待遇享受人次约占我市参保职工总数的11.7%。

例如：1月2日，太原市参保患者田XX因冠心病到太原市某二级医院就诊，医生为其开具了三种乙类药品，共计发生费用272.42元，变革前需全部用个人账户或现金支付，按照太原市现行的门诊统筹法规报销后，个人仅用个人账户支付163.48元（统筹基金报销108.94元），负担明显减轻。

二是职工医保个人账户使用范围扩大。2022年7月1日起，我市实施职工个人账户家庭共济。共济前，职工个人账户基金仅能用于本人就医购药；共济后，职工医保个人账户除供个人使用外，还可授权包括父母、配偶、子女在内的家庭成员使用，被授权家庭成员可用授权人个人账户支付医药费、购买家用医疗器械、缴纳城乡居民医保费、职工大额医疗费用补助和长期护理保险个人缴费部分，有效拓宽了职工个人账户的使用范围，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

三是全市门诊慢特病参保病种范围扩大、参保水平进一步提高。2022年4月1日起，我市门诊慢特病由原来的30多种扩大到45种，并将最高支付限额平均提高了40%，法规惠及全市15.1万名门诊慢特病患者，切实减轻了参保职工的门诊医疗费用负担。

三、职工医保个人账户计入方法也做了调整，有群众称“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

变革后大部分参保人员个人账户当期计入会减少，但是变革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。一是调整个人账户的同时建立了共济保，总体来说，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。二是保留了个人账户这一制设置，且原来的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能参保的变革后仍然可以保证，还拓宽了使用范围。三是计入方法法更加公平，在职职工个人缴纳的2%划入个人账户，退休人员不缴医保费，每月从全社会筹集的统筹基金中划拨85元进入个人账户，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。总的看，大家既要算小账，也要算大帐。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，虽然年轻健康的现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，是“保险”，不是工资收入，也不是福利、补贴。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险制实现互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个变革中获益的。

例如：参保人李，在职职工，30岁，年收入为8万元，年个人账户计入为1600元，相较原法规少划入720元，并患有颈椎病，在某二级医院门诊就医后，一次性发生法规范围内费用共计2000元，如按照普通门诊统筹法规，可报销额度计算为（2000-50）元×55%=825元。虽然王某个人账户少划入720元，但其享受待遇多105元。

参保人周某为退休人员，年养老金收入5万元，年个人账户计入为1020元，相较原法规少划入1480元，患有脑梗，在某三级医院门诊就医，发生可报销费用4000元，如按照门诊统筹法规报销，即可报销（4000-80）元×55%=3955元，按照年报销限额计算，实际报销额度为2000元。虽然周某变革后个人账户少划入1480元，但其享受待遇多520元。

四、有网民称“这次变革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看？

实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。总体上看，我市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保护能力稳健可持续。

建立门诊共济，是通过基金内部（个人账户和统筹基金之间）的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保护水平。门诊共济是一项新的参保机制，带来了参保的增量，涉及的资金来源，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

关键词： 使用范围 普通门诊 在职职工