2022天津惠民保有哪些情况不赔付

(资料图)

不予赔付情况：

（一）因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2、被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

3、被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制方法;

4、被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品;

5、被保险人酒后驾驶，无符合相关法规有效驾驶证驾驶，或驾驶无符合相关法规有效行驶证的机动车;

6、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，但本合同法规的特定药品费用除外，保险人按照合同约定进行给付;

7、被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物，未遵医嘱使用管制药物或处方药物（遵医嘱使用管制药物的情形不在此限），未按说明书所示的内容使用非处方药物（按使用说明的法规使用非处方药物的情形不在此限），未经专科医生处方自行购买的药品、毒物质，专科医生开具的被保险人当前治疗必须的处方药品剂量超过1个月（不含）以上的药品费用;

8、被保险人接受美容手术、矫形手术、视力矫正、牙科治疗（包括牙科保健和修复、拔牙、洗牙、牙齿美白、牙齿正畸、补牙、种植牙、镶牙等）、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

9、不孕不育治疗、人工受精、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、妊娠（含异位妊娠）、分娩（含剖腹产和难产）、（含人工流产）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗、各类矫形及生理缺陷治疗（手术和检查检验项目）;

10、被保险人接受各类医疗鉴定（包括但不限于医疗鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定），接受各类医疗咨询（包括但不限于心理咨询、健康咨询、睡眠咨询），康复性治疗、休养或疗养、特别护理或静养、身体健康检查、美容减肥、脱发治疗、戒烟戒酒;

11、体外使用的医疗辅助设备（包括义肢、假体、义眼、助听器、眼镜或隐形眼镜、轮椅、拐杖、康复治疗器械、按摩保健用品、非处方医疗器械等）的购买、租用、安装和置换费用;

12、被保险人接受未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗，或接受未被治疗所在地部门批准的治疗，或使用未获得治疗所在地许可或批准的药品或药物;

13、工伤、医疗，应当由工伤保险支付的补偿，或应当由第三人或公共卫生部门负担的责任

14、被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其应当离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

15、被保险人在香港、澳门、台湾地区或中国境外接受治疗;

16、接种预防性疫苗，购买避孕药品，未纳入当地基本医疗保险范围内的维生素、营养品，保健药品、滋补药品及含我国珍贵或濒危动植物材料药品;

17、除因HIV职业暴露感染的情形外，被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间遭受的意外伤害或罹患疾病;

18、被保险人患有精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）;

19、战争、行动、暴乱或者武装叛乱及核爆炸、核辐射或者核污染。

（二）对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，在（一）以外，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：

1、被保险人未经医生处方用药;

2、被保险人在非本保险合同指定医疗机构（见释义）、药房购买药品，但保险合同中未指定医疗机构（见释义）、药房的不在此列;

3、药品处方的开具与我国药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

4、相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

5、药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的赔付范围不符;

6、被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指：a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无确切的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国健委、NCCN等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

7、被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本保险合同项下适用的保险权益。

（三）除当地基本医疗保险相关制以外，其他当地法律、法规不予支付的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

（四）被保险人因个人原因导致就诊费用未经医疗保险管理机构结算或未按医疗保险管理机构有关法规就医发生的医疗费用包括但不限于未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生的医疗费用等）。

（五）对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

关键词： 被保险人 给付保险金 医疗费用